Príloha č. 3 

VZOR

ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE DOTÁCIE ŽIADATEĽOVI, KTORÝM JE FYZICKÁ OSOBA – PODNIKATEĽ

1.	Meno a priezvisko žiadateľa 	 	
2.	Adresa žiadateľa
	 	
3. 	Miesto podnikania
		
4.	IČO žiadateľa		
5.	Číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa  	 	
6.	Bankové spojenie 	 	

A K T I V I T A    (projekt)	
1.	Názov aktivity / projektu 	 	
2	Účel 
(popis aktivity alebo projektu/ 
účel jeho realizácie max. na 300 znakov) 

	 	
3.	Odborný garant 
(meno, priezvisko a titul) 	 	
4.	Pracovisko odborného garanta 
(názov a adresa pracoviska) 	 	
5.	Termín realizácie 	 	
6.	Miesto realizácie 	 	
7.	Celkové náklady v eurách	 	
8.	Finančné prostriedky z iných zdrojov žiadateľa 
v eurách
z toho:
-	finančné prostriedky z vlastných zdrojov
-	finančné prostriedky z úveru
-	finančné prostriedky z ďalších zdrojov	 	
9.	Požadovaná výška dotácie
v eurách	 	

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

V ............................................ dňa ...................... 

Počet príloh

Meno a priezvisko, podpis a odtlačok pečiatky žiadateľa