Author: Gogorová Ingrid
Company: MZ SR

Príloha č. 3 
VZOR

Žiadosť o poskytnutie dotácie žiadateľovi, ktorým je fyzická osoba – podnikateľ

1. | Meno a priezvisko žiadateľa |
2. | Adresa žiadateľa |
3. | Miesto podnikania |
4. | IČO žiadateľa |
5. | Číslo telefónu, faxu, e-mail |
6. | Bankové spojenie |

A K T I V I T A    (projekt)
1. | Názov aktivity / projektu |

2

Účel 
(popis aktivity alebo projektu/ 
účel jeho realizácie max. na 300 znakov)

3.

Odborný garant 
(meno, priezvisko a titul)

4.

Pracovisko odborného garanta 
(názov a adresa pracoviska)

5. | Termín realizácie |
6. | Miesto realizácie |
7. | Celkové náklady v eurách |

8.

Finančné prostriedky z iných zdrojov žiadateľa 
v eurách
z toho:
-	finančné prostriedky z vlastných zdrojov
-	finančné prostriedky z úveru
-	finančné prostriedky z ďalších zdrojov

9.

Požadovaná výška dotácie
v eurách

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

V ............................................ dňa ...................... 

Počet príloh

Meno a priezvisko, podpis a odtlačok pečiatky žiadateľa |