Author: Martina
Company: Hewlett-Packard

Vstupný dotazník
na zhodnotenie kvality
mamografického preventívneho a diagnostického pracoviska

I.	Identifikačné údaje o pracovisku:
1.	Názov prevádzkovateľa:

2.	Sídlo prevádzkovateľa:

3.	Názov pracoviska:

4.	Adresa pracoviska (ak je odlišná, ako sídlo prevádzkovateľa):

5.	Telefónne číslo:

6.	E-mailová adresa:

II.	Personálne zabezpečenie pracoviska:
1.	Zodpovedný vedúci pracovník (uveďte prosím jeho meno, priezvisko, tituly, funkciu a úväzok na pracovisku):

2.	Odborný zástupca pre radiačnú ochranu (uveďte prosím jeho meno, priezvisko, tituly a úväzok na pracovisku):

3.	Počet lekárov, určených pre vyhodnocovanie mamografických vyšetrení:

4.	Počet rádiologických technikov:

5.	Počet sestier:

6.	Počet administratívnych pracovníkov:

III.	Údaje o materiálno-technickom vybavení pracoviska:
1.	Typ mamografického prístroja:
•	výrobca:
•	rok výroby:

2.	Expozičné hodnoty pre hrúbku 4,5 cm:
•	automat:			kV:			mAs:
•	manuál:			kV:			mAs:

3.	Materiál anódy/filtrácie:

4.	Vzdialenosť ohnisko – receptor obrazu:

5.	Spôsob digitalizácie:
•	priama, režim snímkovania (A x B pixelov):
•	nepriama (CR kazety), typ zariadenia a kaziet:

6.	Zobrazovací monitor (typ, maximálne rozlíšenie):

7.	Vybavenie pracoviska pomôckami pre kontrolu kvality:
•	PMMA platne:			áno	/	nie
•	hrúbka, plocha:
•	RMI 156 fantóm:			áno	/	nie
•	DICOM prehliadač:			áno	/	nie
•	software pre test. obrazce:
o	TG18 QC
o	SMPTE
•	Iné:

IV.	Údaje o uskutočňovaných kontrolách kvality na pracovisku:
1.	Dátum vykonania preberacej skúšky:

2.	Frekvencia skúšok dlhodobej stability:

3.	Organizácia vykonávajúca skúšky dlhodobej stability (uveďte prosím jej názov a adresu):

4.	Dátum poslednej skúšky dlhodobej stability:

5.	Skúšky prevádzkovej stálosti:
•	vykonávajú sa pravidelne:		áno	/	nie
•	pracovník zodpovedný za vykonávanie skúšok prevádzkovej stálosti (uveďte prosím jeho meno, priezvisko, tituly):

•	spôsob záznamu výsledkov skúšok:

6.	Rozsah vykonávaných skúšok (do nižšie uvedenej tabuľky uveďte prosím frekvenciu uskutočňovaných skúšok):

| sledovaný parameter: | potrebné materiálne vybavenie: | frekvencia merania:
1. | stanovenie PV, STD, EI a AGD | testovací fantóm, vhodný DICOM prehliadač |

2.

dlhodobá reprodukovateľnosť
(homogenita)

testovací fantóm, vhodný DICOM prehliadač

3.

kompenzácia hrúbky

zoslabovacie vrstvy 20, 45, 60 mm PMMA,
vhodný DICOM prehliadač

4.

presnosť indikátora hrúbky
kompresie (CNR, SNR)

zoslabovacie vrstvy 20, 45, 60 mm PMMA

5. | artefakty | zoslabovacia vrstva 45 mm PMMA |

6.

rozlíšenie systému zobrazením
mamografického fantómu

pomôcka pre rozlíšenie pri nízkom
kontraste (napr. akredit. fantóm RMI 156)

7. | fyzikálny kontrast | mamografický Al klin |

8.

vizuálna kontrola kompresnej
dosky

9.

analýza opakovania dig.
záznamov (snímok)

10.

vizuálna kontrola stavu CR
alebo DR detektora

pomôcka pre čistenie

11.

optimalizácia zobrazovacieho
procesu

testovací fantóm, vhodný DICOM prehliadač

12.

kontrola monitora (vizuálna)

vhodný software zobrazujúci testovacie
obrazce

13.

kontrola monitora (meraním)

merač jasu a vhodný software zobrazujúci
testovacie obrazce (TG18 QC, SMPTE)

14. | homogenita detektora (CR, DR) | zoslabovacia vrstva 45 mm PMMA |

15.

kontrola pomeru kontrastu
a šumu

zoslabovacia vrstva 45 mm PMMA
s 0,2 mm Al fóliou (2 x 2 cm) a vhodný DICOM
prehliadač

16.

kontrola tlačiarne (vizuálna)

vhodný software zobrazujúci testovacie
obrazce (TG18 QC, SMPTE)

7.	Uveďte prosím, aké diagnostické referenčné úrovne používate (miestne, EÚ, podľa NV SR č. 340/2006 Z. z., iné ...):

V.	Štatistické údaje o počtoch mamografických vyšetrení na pracovisku za rok 2014:
1.	Počet vyšetrených žien vo veku do 40 rokov:

2.	Počet vyšetrených žien vo veku od 40 rokov:

3.	Spôsob záznamu o vyšetrení (PACS, NIS, RIS, DQC, iné ...):

Počet preventívnych mamografických vyšetrení za rok 2014:
1.	Počet doplnkových USG k preventívnym mamografickým vyšetreniam:

2.	Počet PAB realizovaných preventívne vyšetreným ženám:

3.	Počet CCB:			benígne:
malígne:

4.	Štádium takto zistených malignít:

Počet diagnosticky mamograficky vyšetrených žien za rok 2014:
1.	Počet doplnkových USG k diagnosticky vyšetreným ženám:

2.	Počet CCB:			benígne:
malígne:

3.	Štádium takto zistených malignít:
Počet preventívnych USG vyšetrení do 40 rokov:

Počet diagnostických USG vyšetrení do 40 rokov:

Mamografické pracovisko má	/	nemá náväznosť na chirurgické pracovisko (ak má náväznosť, uveďte prosím jeho adresu):

Mamografické pracovisko má	/	nemá náväznosť na prsníkovú komisiu (ak má náväznosť, uveďte prosím jej adresu):

Negatívny nález sa žena dozvie do 3 pracovných dní: áno	/	nie/	neviem

Diagnóza je uzavretá do 15 pracovných dní:		  áno	/	nie/	neviem

VI.	Školenie a vzdelávanie personálu na pracovisku:
1.	Počet pracovníkov špeciálne zaškolených pre vykonávanie mamografických vyšetrení:

2.	Druhy absolvovaného odborného školenia (uveďte prosím dĺžku a miesto školenia):

3.	Frekvencia školení:
•	na pracovisku:
•	mimo pracoviska:
o	uveďte prosím názov organizátora, miesto školenia a jeho dĺžku:

Kontaktná osoba poverená komunikáciou:
Meno, priezvisko, tituly a funkcia:
Telefónne číslo:
E-mailová adresa:

Vyhlásenie:
Svojim podpisom potvrdzujem, že uvedené údaje sú správne.

Dátum:

Meno, priezvisko, tituly a podpis riaditeľa alebo štatutárneho orgánu alebo odborného zástupcu, zodpovedného za vedenie pracoviska: