O Z N Á M E N I E  Z A M E S T N A N C A
podľa § 23 ods. 6 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)
na uplatnenie nároku na odpočítateľnú položku (ďalej len „oznámenie“)

Oznámenie podáva zamestnanec zamestnávateľovi, u ktorého si uplatňuje nárok na odpočítateľnú položku podľa § 16 ods. 16 zákona ). Zamestnanec oznámenie podáva do 8 dní odo dňa vzniku pracovného pomeru, štátnozamestnaneckého pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu. Počas zamestnania oznamuje zamestnanec zánik nároku na uplatnenie odpočítateľnej položky a to do 8 dní, od kedy zmena nastala. 

ÚDAJE O ZAMESTNANCOVI	

Priezvisko 
	Meno
	Rodné číslo (cudzí štátny príslušník uvedie dátum narodenia)	
Titul (pred menom)	Titul (za menom)		
Adresa trvalého pobytu	
Ulica	Číslo	PSČ	
Obec	Štát	
Zamestnávateľ (uvedie sa adresa zamestnávateľa, ktorému zamestnanec oznámenie podpisuje)

UPLATŇUJEM SI NÁROK NA ODPOČÍTATEĽNÚ POLOŽKU podľa § 13a zákona	

Vyhlasujem, že spĺňam zákonom stanovené podmienky na uplatnenie nároku na odpočítateľnú položku, t.j.
a/ u zamestnávateľa som zamestnancom v pracovnom pomere, štátnozamestnaneckom pomere alebo obdobnom pracovnom vzťahu;
b/ nie som súčasne zamestnancom v pracovnom pomere, štátnozamestnaneckom pomere, obdobnom pracovnom vzťahu ani v inom vzťahu (dohody,  štatutár s odmenou a pod.) u iného/-ých zamestnávateľa/-ov;
c/ nie som súčasne samostatne zárobkovo činnou osobou. )
Potvrdzujem správnosť a úplnosť údajov uvedených v tomto oznámení. Som si vedomý, že v prípade uvedenia nepravdivých údajov a/alebo neoznámenia zmeny skutočností uvedených v tomto oznámení, môže byť výsledkom môjho ročného zúčtovania poistného na verejné zdravotné poistenie nedoplatok. 

Ak dôjde v priebehu kalendárneho roka k zmene rozhodujúcich skutočností na uplatnenie odpočítateľnej položky, oznámim zmenu zamestnávateľovi písomne (napr. v tomto oznámení) a to v lehote do 8 dní od kedy zmena nastala.

Dňa ....................................................................	................................................................
	Podpis zamestnanca
Potvrdenie zamestnávateľa:

Prevzaté dňa ......................................................	................................................................
	Za zamestnávateľa

zmeny v údajoch uvedených v OZNÁMENÍ	

Druh zmeny )	Zmena nastala dňa	Dátum oznámenia	Podpis zamestnanca