Author: Soukopová Ita
Last saved by: Orbanová Dana
Company: MZ SR

Tlačivo „D/1“
V Z O R

Žiadosť o zmenu akreditovaného kurzu inštruktora prvej pomoci 

evidovaného na MZ SR pod č. .......................................... zo dňa........................

						Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky
						Odbor zdravotníckeho vzdelávania
						Limbová 2
						837 52  Bratislava 

						V ..........................., dňa .......................................
						Evidenčné číslo žiadateľa  ....................................

I.	Vzdelávacia ustanovizeň, ktorá žiada o zmenu akreditovaného kurzu inštruktora prvej pomoci  (ďalej len „žiadateľ“):

Názov: ..........................................................................................................................................
Sídlo (ulica, číslo, PSČ- miesto podnikania): .............................................................................. .......................................................................................................................................................
Štatutárny zástupca: .....................................................................................................................
Právna forma: ..............................................................................................................................
IČO: .............................................................................................................................................                           
Kontakt: tel. číslo: ........................................................................................................................
               e – mail: .......................................................................................................................................................
(POVINNÉ VYPLNIŤ ! – pre doručenie platobného príkazu z MZ SR prostredníctvom e-mailu)

zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony. Správny poplatok v hodnote 50 eur/€ je potrebné uhradiť na základe zaslaného platobného predpisu, ktorý obdržíte e-mailom z MZ SR. V prípade úhrady bezhotovostným spôsobom je potrebné uvádzať správne číslo účtu a variabilný symbol, do správy pre prijímateľa/poznámky uviesť názov žiadateľa.

II.	Žiadam o zmenu (rozpísať):

a) Uviesť oblasť, ktorú žiadateľ v akreditovanom kurze inštruktora prvej pomoci žiada uskutočniť: .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

III. Organizačná štruktúra a personálne  zabezpečenie:

a) Dĺžka trvania vzdelávacej aktivity (kurzu inštruktora prvej pomoci)......................................
b) Počet schválených výučbových miest: ....................................................................................
c) Miesto realizácie výučby kurzu inštruktora prvej pomoci (uviesť adresu/y):

1.	..........................................................................................................................................
2.	..........................................................................................................................................
d) Inštruktori (uviesť počet schválených inštruktorov kurzu inštruktorov prvej pomoci): .................................................................................................................................................

e) Nový odborný garant kurzu inštruktora prvej pomoci (rozpísať): 

Tituly, meno, priezvisko: ............................................................................................
Kontaktná adresa: ........................................................................................................
Číslo telefónu/e-mail: ..................................................................................................

f) Nový/í inštruktor/i kurzu inštruktora prvej pomoci (rozpísať):

1.	Tituly, meno, priezvisko: ............................................................................................
Kontaktná adresa: ........................................................................................................
Číslo telefónu/e-mail: ..................................................................................................

2.	Tituly, meno, priezvisko: ............................................................................................
Kontaktná adresa: ........................................................................................................
Číslo telefónu/e-mail: ..................................................................................................
(prípadne doplniť ďalších nových navrhovaných inštruktorov)

f) Počet schválených zostáv materiálno-technického vybavenia kurzu inštruktora prvej pomoci (§ 5 ods. 2 vyhlášky MZ SR č. 398/2010 Z. z.:..........................................................

g) Počet nových zostáv (§5 ods. 3 vyhl. MZ SR č. 398/2010 Z. z.) ......................................

Neoddeliteľnou súčasťou tejto žiadosti o zmenu v akreditovanom kurze inštruktora prvej pomoci je príslušná dokumentácia vypracovaná podľa „Zásad akreditácie 
na uskutočňovanie študijných programov)“.

) Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 31. júla 2017, Čiastka 32-42, Ročník 65

Žiadateľ, ktorý predkladá Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky žiadosť o zmenu 
v akreditácii kurzu inštruktora prvej pomoci vyhlasuje, že všetky osoby, ktoré sú uvedené v žiadosti a v príslušnej dokumentácii, ktorá sa stane súčasťou akreditačného spisu, súhlasia so spracovaním ich osobných údajov). 

) Zákon 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov a nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 (GDPR)

Vyhlasujem, že žiadateľ zabezpečil súhlas so  spracovaním osobných údajov treťou stranou) každej osoby uvedenej v žiadosti o zmenu a všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a správne.

) Informačná povinnosť Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky

Meno a priezvisko
pečiatka a podpis 
oprávneného štatutárneho orgánu žiadateľa